Chirurgia Arteriosa

Si chiamano arterie quei condotti che portano il sangue ricco di ossigeno dal cuore agli organi ed ai tessuti periferici. Sono quindi arterie, ad esempio, l’aorta (l’arteria più importante e voluminosa del corpo umano), le carotidi, le coronarie, le iliache, le femorali e così via. L’arteriosclerosi, la malattia oggi più frequente e grave insieme ai tumori, colpisce in diversa misura tutte le arterie del nostro organismo producendo curiosamente due possibili effetti tra loro opposti: l’occlusione e la dilatazione. La prima, dovuta alla crescita all’interno del lume arterioso della placca arteriosclerotica, quando si verifica è causa di ischemia: ricordiamo tra i possibili eventi ischemici l’ictus cerebrale, l’infarto miocardico, la gangrena periferica. La seconda, conseguenza dell’indebolimento della parete arteriosa indotto dall’arteriosclerosi, porta invece alla formazione di aneurismi, i più comuni dei quali sono quelli coinvolgenti l’aorta addominale.

Le ostruzioni si trattano classicamente con la cosidetta tromboendoarteriectomia (la “pulizia” e quindi la ricanalizzazione del lume arterioso), o con i by-pass (dei condotti appositamente applicati che superano “a ponte” il segmento arterioso ostruito). Gli aneurismi si correggono invece con la sostituzione del segmento arterioso sede dell’aneurisma stesso per mezzo di una protesi anastomizzata in modo termino-terminale con le porzioni sane prossimale e distale dell’arteria.

Forse non nella stessa misura di quanto verificatosi nell’ambito della patologia venosa, anche nel campo della chirurgia arteriosa le novità sono oggi numerose. Ricordiamo tra queste la cosidetta chirurgia endovascolare. Questa, nella sostanza, mira a correggere le patologie sopra ricordate in modo sufficientemente efficace, riducendo nel contempo al minimo il trauma chirurgico. I vantaggi teorici di tale approccio sono innegabili; dal punto di vista pratico, tuttavia, i risultati ottenuti non sono sempre ottimali, tanto da far ritenere indicato un trattamento di tipo endovascolare solamente in pazienti opportunamente selezionati. Procedure di tipo endovascolare sono, ad esempio, l’esclusione “da dentro” degli aneurismi dell’aorta (che vengono raggiunti da protesi espansibili introdotte attraverso un’art la femorale) e le angioplastiche (dilatazione con “palloncino” delle stenosi e delle ostruzioni brevi).

Interventi di chirurgia arteriosa da me più frequentemente eseguiti:

  • correzione chirurgica o endovascolare degli aneurismi dell’aorta e delle arterie periferiche:
    • correzione chirurgica aneurisma aorta addominale:
      anestesia generale; laparotomia addominale mediana; isolamento dell’aneurisma aortico, dell’aorta sana subito a monte di questo e delle arterie iliache a valle dello stesso; occlusione aorto-iliaca con clamps (pinze apposite); apertura dell’aneurisma ed asportazione del materiale trombotico in esso contenuto; inserimento della protesi sintetica che viene anastomizzata in modo termino-terminale sui settori aortici sani a monte ed a valle dell’aneurisma; declampaggio (ovvero ripristino del flusso).
    • correzione per via endovascolare di aneurisma dell’aorta addominale:
      anestesia locale o spinale; isolamento delle arterie femorali all’inguine; risalita di catetere angiografico in aorta; studio radiologico dell’aorta e dell’aneurisma; risalita da entrambi i lati in aorta con apposite sonde contenenti i diversi componenti della protesi (accartocciati su se stessi per contenerne il volume); controllo radiologico del posizionamento sonde rispetto ai settori di aorta sani e all’aneurisma; rilascio della protesi che si espande andando ad aderire alle pareti interne dei settori sani posti a monte ed a valle dell’aneurisma (così facendo, il flusso si incanala nella protesi escludendo l’aneurisma); sutura delle arterie femorali.
  • by-pass o tromboendoarteriectomia o angioplastica per ostruzione delle arterie degli arti:
    • by-pass:
      anestesia spinale, o peridurale o generale; isolamento delle arterie poste a monte e a valle del segmento arterioso ostruito (ad esempio l’arteria femorale all’inguine e l’arteria poplitea sopra o sotto il ginocchio nel by-pass femoro-popliteo); clampaggio di queste; esecuzione di due arteriotomie (incisioni longitudinali sull’arteria) sulle arterie donatrice e ricevente; esecuzione delle due anastomosi termino (protesi)-laterali (arterie); declampaggio. La protesi può essere in materiale sintetico (es dacron o politetrafluoretilene) o autologo (generalmente un segmento di vena safena).
    • tromboendoarteriectomia:
      anestesia locale (se vaso superficiale e tratto ostruito breve) o spinale o peridurale o generale; isolamento del segmento arterioso ostruito; apertura dell’arteria; disostruzione diretta o con appositi strumenti (anelli); ricostruzione dell’arteria. Va considerato che le arterie hanno una struttura parietale a strati sovrapposti (come una cipolla): dei tre strati principali, le lesioni ostruttive arteriosclerotiche coinvolgono quello interno e parte di quello medio. Il chirurgo, nella esecuzione di tale intervento, andrà quindi a ricercare il piano di clivaggio esistente tra lo strato interno malato (che verrà asportato) e quello esterno sano.
    • angioplastica (percutanea):
      anestesia locale; puntura di una arteria posta a monte o a valle della lesione da dilatare (in genere l’a. femorale all’inguine); introduzione verso il settore sede del restringimento di un catetere che presenta in punta un palloncino espansibile; posizionamento sotto guida radiologica del palloncino in corrispondenza della lesione da dilatare; dilatazione eseguita espandendo (di solito con liquido) il palloncino; eventualmente posizionamento a tale livello di uno stent (struttura metallica semirigida di supporto che aiuta a mantenere l’arteria aperta).
  • disostruzione carotidea:
    • tromboendoarteriectomia carotidea:
      anestesia loco regionale o generale; isolamento della biforcazione carotidea dove solitamente si trova la stenosi; clampaggio della carotide a monte e a valle della stenosi (l’equipe eseguirà in questa fase dei controlli clinici o strumentali atti a verificare la tolleranza del cervello alla temporanea interruzione del flusso; nel caso in cui il clampaggio risultasse non tollerato, verranno messi in atto provvedimenti particolari per i quali si rimanda ai testi specialistici); arteriotomia longitudinale eseguita a livello del settore ostruito; tromboendoarteriectomia; chiusura della arteriotomia.