Emorroidi: cause, sintomi e trattamenti

Emorroidi: cause, sintomi e trattamenti

Molti pazienti, in occasione della prima visita per un supposto problema emorroidario, mi chiedono se e quando è indicato un intervento e, nel caso, quale possa essere la soluzione migliore per correggere il loro problema. Ogni paziente, ovviamente, si augura che nel suo caso possa essere sufficiente una soluzione il più possibile non invasiva, io rispondo sempre in base alla mia ormai lunga esperienza, ovviamente completata da periodiche revisioni della letteratura scientifica internazionale

Del tutto recentemente (marzo 2018  )la rivista medico-scientifica della prestigiosa Mayo Clinic (USA) (1) ha pubblicato un articolo di aggiornamento sulle indicazioni terapeutiche e sulle modalità di trattamento della malattia emorroidaria. Riporto qui di seguito un estratto di tale articolo, completato da altri riferimenti bibliografici internazionali.

Le emorroidi sono vene normalmente presenti a livello del canale anale e/o della porzione inferiore del retto. In presenza di malattia emorroidaria, dette vene aumentano di volume, come succede nella malattia varicosa delle gambe.

Tale patologia è estremamente frequente: si stima infatti che più della metà della popolazione adulta ne sia in qualche modo affetta, con sintomatologia estremamente variabile.

 

SINTOMATOLOGIA

I sintomi della malattia emorroidaria possono essere uno o più di quelli che seguono:

sanguinamento più o meno significativo, senza dolore, che solitamente si manifesta a seguito dell’evacuazione;

bruciore a livello dell’ano;

dolore locale;

rigonfiamento locale;

tumefazione circoscritta subito all’esterno dell’ano, solitamente assai dolorosa almeno nei primi giorni dalla sua comparsa.

La sintomatologià varia in base alla posizione delle emorroidi. Quelle interne spesso non provocano dolore, ma possono essere causa di sanguinamento; se in occasione di una evacuazione scivolano verso il basso all’esterno dell’ano, possono tuttavia essere causa di dolore soprattutto se non rientrano subito dopo l’igiene locale (prolasso emorroidario). Le emorroidi esterne sono situate al passaggio tra mucosa anale e cute perianale e sono frequentemente causa di dolore e di sanguinamento. Soprattutto le emorroidi esterne possono essere causa di una tromboflebite emorroidaria, non pericolosa, ma in genere assai dolorosa.

 

CAUSE

Le emorroidi sono solitamente la conseguenza di un aumento della pressione a livello della porzione inferiore del retto conseguenza di:

sforzo addominale finalizzato ad ottenere l’evacuazione;

seduta prolungata sul wc;

diarrea cronica o, al contrario, stipsi:

obesità;

gravidanza;

dieta povera di scorie e di abbondante apporto di liquidi.

rapporti sessuali transanali (non dimostrato);

La malattia emorroidaria è comunque favorita, in molti pazienti anche esenti dalle cause sopra riportate, da una familiarità e da una mutazione genetica che è causa di una congenita debolezza delle pareti venose (meiopragia del collagene).

 

COMPLICAZIONI

Relativamente infrequenti. Ricordiamo:

anemia dovuta a cronica perdita di sangue. Ho visitato non pochi pazienti che per tale complicanza erano stati trasfusi;

emorroide strangolata. Un gavocciolo protruso può essere bloccato dallo sfintere anale e non rientrare. Tale evento è sempre causa di vivo dolore (“crisi emorroidaria”);

tromboflebite emorroidaria. Coagulazione intravenosa con formazione di trombo. Presenza di vivo dolore.

 

PREVENZIONE

L’obiettivo fondamentale di chi soffre di malattia emorroidaria è quello di ottenere evacuazioni facili di feci formate ma soffici che transitano facilmente senza determinare trauma alcuno.

Ciò lo si ottiene, in genere abbastanza facilmente, rispettando le regole che seguono:

consumo di alimenti ad elevato contenuto di fibre. Mangiare molta frutta, verdure, cibi integrali. Aumentare tale apporto progressivamente, al fine di ridurre la formazione di gas.

assumere contemporaneamente un adeguato apporto di liquidi (1.5-2lt), in genere acqua non gassata, tisane non diuretiche, tea leggero, camomilla.

-nel caso ciò non fosse sufficiente, prendere in considerazione l’assunzione di integratori appositi ricchi di fibre (es Psyllogel fibra) che favoriscono ulteriormente il raggiundimento dell’obiettivo;

evitare assolutamente spinte addominali con blocco del respiro al fine di ottenere l’evacuazione. Piuttosto, rimandare e non prolungare la seduta;

evacuare appena si avverte uno stimolo valido, senza trattenere e rimandare;

attività fisica quotidiana;

evitare, se possibile, la posizione seduta prolungata durante il riposo o l’attività lavorativa.

 

DIAGNOSI

La valutazione clinica di base è tutto sommato semplice per un occhio esperto e consiste in tre procedure:

ispezione anale. Si va a ricercare la eventuale presenza di emorroidi esterne, distinguendo queste dalle più comuni marische (lembi di pelle esuberanti). Va altresì esclusa la presenza di ragadi o di altre formazioni anali quali piccoli polipi, fibromi, condilomi.

esplorazione rettale. E’ questa una valutazione tattile e la si esegue introducendo un dito guantato e lubrificato nel canale anale e poi nel retto. Tale manovra consente di apprezzare la presenza di emorroidi particolarmente voluminose, ma soprattutto di escludere neoformazioni di tipo tumorale.

anoscopia. Viene eseguita introducendo nel canale anale e nel retto inferiore un anoscopio grazie al quale è possibile una valutazione diretta delle emorroidi, in particolare del loro volume e delle loro caratteristiche.

Dalla sintesi del risultato di queste tre valutazioni cliniche, è possibile stabilire una diagnosi finale di malattia emorroidaria oppure la necessità (infrequente) di ulteriori valutazioni strumentali.

 

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA EMORROIDARIA (2)

Provvedimenti eseguibili a domicilio:

dieta ricca di scorie (frutta, verdura, cereali). Se necessario, al fine di avere evacuazioni facili di feci morbide, associare integratori appositi. Essenziale è l’apporto di abbondanti liquidi (1.5-2lt die);

medicamenti locali.  Applicazione a livello anale e del canale anale di creme apposite a base di cortisonici e/o anestetici ( es., Preparazione H, Proctolin, Antrolin), 2-3 volte al giorno.

Soprattutto in presenza di emorroidi esterne, o in occasione di crisi emorroidarie con estrusione delle emorroidi stessa,  risultano sicuramente utili i seguenti provvedimenti:

eseguire quotidianamente frequenti lavaggi con acqua tiepida, della durata di almeno 5’-10’ e da eseguirsi 2-3 volte al giorno; la regione anale va comunque mantenuta molto pulita e possibilmente asciutta: evitare saponi profumati e detergenti alcoolici.

non utilizzare carta igienica ruvida, ma possibilmente fazzolettini umidi da toilette non profumati;

.in caso di edema di emorroidi esterne causa di vivo dolore, applicare localmente

una busta di giaccio chimico; se insufficiente, assumere antidolorifici od antinfiammatori per bocca (es. Nimesulide o Aulin, o ancora altri fans come Oki o Toradol, max 2-3 cps die).

in caso di crisi emorroidaria acuta con protrusione di uno o più gavoccioli, risulta molto utile la assunzione di bioflavonoidi per bocca (es. Daflon 500, 2 cps x 3 die x 4 gg, poi 2 cps x 2 x altri 4 gg).

 

Trattamenti ambulatoriali:

trombectomia emorroidaria esterna. E’ questo un provvedimento d’urgenza eseguito in caso di tomboflebite emorroidaria, quasi sempre causa di vivo dolore. Tale piccolo intervento di evacuazione del trombo viene solitamente eseguito in assenza di anestesia, o dopo applicazione di ghiaccio spray. Nel giro di pochi minuti, il dolore tende a scemare.

legatura elastica. L’operatore applica un elastico alla base del gavocciolo emorroidario interno, interrompendo il rifornimento di sangue dello stesso che “cade” nell’arco di circa 1 settimana. I risultati sono spesso buoni, anche se transitori (necessità di revisione una volta all’anno circa. La manovra può determinare successivo sanguinamento, peraltro solo raramente importante. Possibile postoperatorio doloroso. Spesso necessaria la esecuzione di 2-3 sedute.

scleroterapia. All’interno e circonferenzialmente al gavocciolo emorroidario viene iniettata una soluzione sclerosante che occlude il gavocciolo stesso. Così come per la legatura elastica, sono in genere da eseguirsi più sedute che andranno ripetute annualmente. Risultati inferiori a quelli della legatura elastica.

-fotocoagulazione laser diretta delle emorroidi- Trattamento simile alla emorroidectomia chirurgica, ma meno invasivo e meno doloroso nel postoperatorio. Probabilmente consigliabile solo in presenza di piccole emorroidi esterne (3)

-negli anni 2007-2008, è stato proposto il cosidetto intervento HeLP (Hemorrhoid Laser Procedure ovvero dearterializzazione emorroidaria trans anale mediante laser) (4.5). Le arteriole che riforniscono le emorroidi (come sempre identificate per mezzo del doppler) non vengono più legate con un punto, bensì fotocoagulate mediante un raggio laser mirato. La risoluzione parziale o totale dell’eventuale prolasso la si ottiene grazie alla retrazione cicatriziale della mucosa rettale danneggiata dal calore. Il grande vantaggio di quest’ultima soluzione è quello di consentire l’esecuzione dell’intervento senza anestesia alcuna (neppure locale!), tuttalpiù ed in casi selezionati con una leggerissima sedazione che ha l’unico scopo di favorire il rilassamento del paziente. Grazie ad HeLP il trattamento delle emorroidi diventa assolutamente incruento, indolore (sia durante che nel dopo), sostanzialmente privo di complicanze gravi e di tipo ambulatoriale. Il paziente lascerà il Centro Medico dopo poco autonomamente.

Io eseguo tale intervento dal 2008 (tra i primi 2-3 chirurghi al mondo), ovviamente quando indicato.

Trattamenti chirurgici che richiedono anestesia e ricovero:

Emorroidectomia chirurgica tradizionale (Milligan-Morgan o varianti di questa).  Intervento estremamente invasivo anche ma efficace se eseguito correttamente, determina un periodi piuttosto lungo di dolore locale nel postoperatorio; non è peraltro privo di complicanza rappresentate da una alterazione della funzione sfinteriale. Da riservarsi, a mio parere, per pazienti con emorroidi di 4° grado e prolasso.

Mucoprolassectomia sec. Longo. Rappresenta una alternativa un poco meno invasiva rispetto alla emorroidectomia classica, anche se l’intervento va eseguito in regime di risovero ed in anestesia generale o spinale. Il postoperatorio può essere doloroso (anche se in misura minore della emorroidectomia) e complicato da sanguinamento. Anche in questo caso, riserverei detto intervento a pazienti con emorroidi di 3° grado avanzato-4° grado o a quelli in cui non ha avuto pieno successo un trattamento meno invasivo.


BIBLIOGRAFIA