Trattamento vene e capillari sulle gambe: la tecnica laser a Milano

Aggiornamenti sul trattamento delle dilatazioni venose e capillari degli arti inferiori

I primi trattamenti scleroterapici effettuati per l’eliminazione delle varici e dei capillari degli arti inferiori risalgono ormai a più di 70 anni fa; circa 25 anni fa sono stati invece utilizzati i primi laser medicali dedicati a tale patologia. Nella sostanza, le due modalità di trattamento sono rimaste praticamente le stesse nel corso di tutti questi anni, con solo piccole varianti introdotte di volta in volta. In verità, un’evoluzione più evidente è avvenuta nel campo dei laser, con aggiornamenti tecnologici anche sostanziali finalizzati a renderli più performanti.
Il miglioramento dei risultati ottenibili con i laser (i primi furono assolutamente deludenti) ha purtroppo, paradossalmente, portato alla suddivisione degli specialisti in due gruppi, gli scleroterapisti ed i laserterapisti; questi ultimi erano spesso dermatologi con scarsa o nulla conoscenza della patologia venosa, e comunque, dermatologi o flebologi che fossero, erano spesso spinti, più che altro, da motivazioni commerciali (ai/alle clienti, il laser appariva o comunque veniva “venduto” come qualcosa di “magico”, vera panacea per una ottimale risoluzione del loro problema, ben diverso dalla “vecchia” e superata scleroterapia).
Personalmente, io ho incominciato sin da subito ad utilizzare il laser, senza tuttavia rinunciare a quanto poteva darmi di buono la scleroterapia. Ben presto, mi sono convinto che il laser fosse sicuramente un valore aggiunto nel trattamento dei capillari, senza tuttavia essere in grado di sostituire la scleroterapia.

Il “metodo”: utilizzo in modo “complementare” della scleroterapia e del laser.

Ho sostenuto la complementarietà dei due tipi di trattamento sin da subito, scontrandomi non di rado con le due fazioni dei laseristi ( che mi accusavano di “arretratezza”) e degli scleroterapisti puri ( che stigmatizzavano il mio ricorso alle nuove tecnologie ritenendolo finalizzato a “blandire” i/le pazienti che mi chiedevano: ”me li fa con il laser i capillari, vero”?).
Io ho proseguito indisturbato per la mia strada, tornando a dare alla scleroterapia il ruolo che meritava ed utilizzando il laser selettivamente come completamento terapeutico.
I molti anni di lavoro e i risultati ottenuti mi hanno dato ragione.
Ho eseguito di recente una revisione della letteratura internazionale dalla quale si ottiene una
chiarissima conferma di quanto da me sostenuto da anni. Riporto, tra tutte, la recentissima conclusione di un gruppo di Autori americani che recita: “Sclerotherapy is the treatment of choice for the majority of superficial leg veins. When sclerotherapy is administered sequentially from deep to superficial and from larger to smaller veins, over 90 percent of vessels can be successfully treated. Candidates for laser and light therapy are those who fail sclerotherapy or who have small superficial vessels that are too small to cannulate with a sclerotherapy needle” (1). Conclusioni analoghe sono state riportate da altri (2), tra i quali il ben noto specialista americano M.P. Goldman (3), nonostante lui sia stato forse il primo a sostenere la validità del trattamento laser applicato su piccole vene e capillari in alternativa alla scleroterapia.

Scleroterapia: quando e perché.

Come detto, la scleroterapia è ancor oggi il principale mezzo di trattamento delle dilatazioni venose e capillari degli arti inferiori. Per quanto concerne le varici, queste vengono trattate con la sclerooterapia quando il loro diametro non supera i 5-8mm, in caso contrario è a mio avviso preferibile la chirurgia (miniflebectomie sec. Muller, in anestesia lucale ed in regime ambulatoriale), in quanto la scleroterapia provocherebbe quasi invariabilmente una estesa trombosi della vena, lunga a riassorbirsi e possibile causa di complicanze (3). Una indicazione precisa alla scleroterapia è invece rappresentata dalle dilatazioni venose minori (vene reticolari che si sviluppano ad immediato contatto della cute) e dei capillari più grossi (diametro maggiore ai 0.5mm). Va ben compreso il fatto che, spesso, le varici maggiori portano alla formazione delle varici reticolari, e che alcune di queste (dette “nutrici”) possono determinare lo sviluppo di dilatazioni capillari (prevalentemente blu, a volte miste blu e rosse). Siccome il flusso sanguigno inverso scorre dalle vene maggiori a quelle più piccole, consegue da ciò che il trattamento delle prime può determinare la parziale o totale scomparsa delle seconde ed infine delle dilatazioni capillari. Le vene nutrici sono spesso non chiaramente visibili ad occhio nudo, ma vanno comunque ricercate, individuate e trattate prima di affrontare direttamente i capillari. A tale scopo, ritengo assai utile (a mio avviso quasi insostituibile) l’uso di luci particolari polarizzate come VeinLite, presente nello studio di quasi tutti gli specialisti americani, ben poco conosciuto in Italia (2, vedi anche sul sito: “scleroterapia”).
L’unico vero cambiamento della tecnica scleroterapica è avvenuto una ventina di anni fa, quando è stato introdotto il possibile uso di una schiuma in alternativa al classico liquido. Il vantaggio innegabile della schiuma è quello di non mescolarsi al sangue quando iniettata nella vena (come avviene per il liquido), ma di dislocarlo, aumentando quindi il suo effetto sulle pareti venose e dimezzando la concentrazione del prodotto in grado di determinare l’effetto desiderato (2,4,5,6).
Allo stato attuale, non pochi specialisti (ed io stesso in casi selezionati) trattano la stessa safena con schiuma sotto guida ecografica (in alternativa alla classica chirurgia o al laser).

Laserterapia: quando e perché.

Appare a questo punto chiaro, in accordo con i dati forniti dalla letteratura internazionale, che il laser cosidetto transdermico va considerato uno strumento assai prezioso nelle mani dello specialista esperto nel trattamento delle dilatazioni capillari degli arti inferiori. Il laser, tuttavia, va considerato un mezzo di completamento della terapia, come dicono i francesi di “finissage”, da utilizzarsi su piccoli capillari del diametro inferiore a 0.5mm.
Personalmente, io inizio sempre con la scleroterapia, utilizzando la schiuma di polidocanolo allo 0.5-0.25% a seconda del diametro del vaso da trattare, partendo dalle vene reticolari isolate e passando poi a quelle nutrici, iniettando per ultimi i capillari più grandi che spesso portano il farmaco anche ai loro rami più piccoli. Completato il ciclo di scleroterapia, osservo il risultato a distanza di 20-30 giorni. Occasionalmente, il/la paziente può essere soddisfatta del risultato raggiunto, non ritenendo necessario eliminare anche i piccoli capillari residui: in caso contrario, inizio con il laser (io utilizzo il KTP 532nm, specifico per l’ossiemoglobina) (1,3).
La scleroterapia, quando ha successo, da i risultati sperati con1-2 passaggi (ovviamente in base alla estensione del problema). Al contrario, il laser effettuato sui piccoli capillari rossi richiede di solito almeno due “passaggi” (spesso, secondo gli autori americani, tre o quattro) (3).
Nel trattamento dei capillari, una precisa indicazione al laser come primo e unico trattamento è altresì rappresentata da capillari isolati o da capilleri rossi fini almeno in apparenza non sostenuti da una vena nutrice. Da ultimo, patrimonio del laser sono i capillari rossi finissimi definiti “matting”, macchie rossastre possibile conseguenza della scleroterapia o del laser stesso.

Compressione dopo trattamento sclerosante/laser dei capillari e/o delle piccole vene reticolari: è necessaria o comunque utile?

Esistono pareri assai discordi circa l’utilità della compressione, elastica con fascia, elastica con calza o rigida. Un articolo apparso su una rivista americana prestigiosa (7) riporta come il rficorso alla compressione sia prassi comune in alcuni paesi (es Svizzera e Germania), molto meno in altri (es. Italia, Francia e Canada). Da un punto di vista prettamente concettuale, il ricorso alla compressione post-scleroterapia ha una sua logica, in quanto può favorire il collabimento delle pareti venose e quindi ridurre le complicanze quali trombosi della vena, iperpigmentazione, matting. Certamente, una compressione ben eseguita, mantenuta per il tempo necessario e quindi potenzialmente utile, non è ben accetta dai/dalle pazienti. Nello stesso articolo appena citato (7), l’Autore riporta i risultati di uno studio prospettico da lui eseguito che dimostra vantaggi marginali e quindi non significativi nel gruppo di pazienti sottoposti a compressione. Del tutto recentemente un altro autore, inglese, dichiara di avere cambiato opinione circa l’utilità della compressione nei pazienti sottoposti a sclerosi dei capillari e delle piccole vene reticolari, riservando quindi tale trattamento ai pazienti sottoposti a sclerosi di vene varicose di calibro maggiore e superficiali (8).
Quest’ultimo atteggiamento mi sembra quello più logico.

Riferimenti Bibliografici

Greenberg DL et al: Laser and light therapyfo lower extremity telangiectasias, reticular veins and small varicose veins. Up do Date 2017.
Greenberg DL et al: Liquid and foam sclerotherapy techniques for the treatment of lower extremity veins. Up to Date 2010.
Goldman MP et al: Laser treatment of leg veins. eMedicine 2015
Cavezzi A.: Comunicazione a congresso, 2001.
Hasmel-Desnos C, et al: Liquid versus foam sclerotherapy. Phlebology, 2009.
Almeida J.: What are the differences between liquid sclerotherapy and ultrasound guided sclerotherapy? Miami Vein, 2016.
Kern P.: Compression after sclerotherapy for telangiectasias and reticular leg veins: a randomized controlled study. J Vasc Surg, 2007.
Compression following sclerotherapy. What is the evidence? Youtu.be/slwVoMj-AV, 2014.