Scleroterapia

Tale metodica, che risale nei suoi principi base alla metà del secolo scorso, è stata in parte rivisitata in questi ultimi anni (metodologia) ed arricchita con nuove indicazioni (trattamento).

La sclerosi, che consiste nella iniezione endovenosa di sostanze appunto dette sclerosanti, mira a provocare l’occlusione del segmento trattato favorendone il riassorbimento e quindi la scomparsa. Le finalità sono due: terapeutica e/o estetica. Numerose sono le sostanze sclerosanti disponibili: ricordiamo, tra le più usate, la glicerina cromata (sclerosante leggero), l’atossisclerolo (sclerosante di media potenza) ed il tetradecilsolfato (sclerosante potente). L’uso della prima viene in genere riservato al trattamento dei capillari, quello delle ultime due alla sclerosi dei capillari più grossi (atossisclerolo a bassa concentrazione), delle varici e della safena (atossisclerolo a concentrazione media ed elevata, tetradecilsolfato).

Una importante innovazione introdotta di recente nella pratica clinica è rappresentata dalla schiuma. Questa viene prodotta per ora in modo estemporaneo emulsionando il liquido sclerosante con aria; si prestano, a tal fine, l’atossisclerolo ed il tetradecilsolfato. Il vantaggio della schiuma rispetto allo sclerosante liquido è quello di essere più efficace a parità di concentrazione; la schiuma iniettata nella vena tende infatti a dislocare il sangue presente all’interno e solo tardivamente a mescolarsi con questo, prolungando così il tempo di contatto dell’agente sclerosante con la parete venosa. Per questo motivo, la schiuma viene utilizzata dai più nel trattamento delle varici ed in quello della safena.

E’, quest’ultima, una soluzione terapeutica particolarmente interessante; la sclerosi eco guidata della safena con schiuma rappresenta oggi una alternativa alla safenectomia (v. chirurgia venosa) e, come si vedrà, alla fotocoagulazione laser (v. laserterapia venosa) per tutti quei pazienti che non possono o non vogliono essere operati. I risultati a distanza del trattamento sclerosante della safena sono buoni ma non ottimali (20% circa di ricanalizzazione della vena a 2 anni); la procedura è tuttavia facilmente ripetibile con un trauma minimo e con costi assolutamente modesti.

Storicamente, la scleroterapia ha rappresentato il cavallo di battaglia nel trattamento dei capillari degli arti inferiori. Ancor oggi la metodica rappresenta il trattamento più eseguito in questo settore, nonostante il prorompente affacciarsi sulla scena di uno strumento sofisticato e sempre più dedicato: il laser (v. laserterapia capillari, consensosclelaser, decalogo, laser e luci). Laser è indubbiamente una parola che racchiude in se del magico e che da sempre cattura la fantasia dei pazienti i quali lo considerano la panacea di tutti i mali. Quello dei capillari, dei piccoli angiomi ed in generale degli inestetismi cutanei è un campo nel quale hanno lavorato da sempre tanto gli angiologi/flebologi quanto i dermatologi. Ancor oggi i primi, che ben conoscono la fisiopatologia venosa e che hanno dimestichezza con la tecnica della scleroterapia, difficilmente posseggono o sanno utilizzare il laser; per tale motivo, cercano di trattare tutto con la sclerosi, accanendosi spesso inutilmente su microcapillari rossi ben più fini dell’ago più piccolo e quindi ben difficilmente eliminabili. Al contrario, i dermatologi sanno in genere ben poco del circolo venoso, ma sono dei maestri nell’impiego del laser; cercano quindi di fare tutto con questo strumento, spesso lanciandosi su vene che ben si gioverebbero di un semplice ed economico trattamento sclerosante, od al contrario limitandosi al trattamento dei capillari lasciando in sede le eventuali vene che li nutrono (certezza di fallimento).

Viene finalmente accettato dai più e sostenuto nei congressi specialistici, oggi, quanto io modestamente sostengo da anni: nel trattamento dei capillari degli arti inferiori la scleroterapia ed il laser non sono praticamente mai alternativi, ma complementari. La scleroterapia è sicuramente da privilegiarsi in presenza di vene edi alcuni grossi capillari, in quan to più rapida ed economica e (contrariamente a quanto tutti pensano e spesso dicono) meno fastidiosa; il laser è invece sicuramente da preferirsi ( o meglio, è forse l’unica soluzione terapeutica realmente efficace) nel trattamento dei capillari rossi fini. Il campo di confine, come penso si sia ben capito, è dunque quello dei capillari rossi più voluminosi (vicini al millimetro) o dei capillari blu; più passa il tempo e più i laser diventano selettivi ed efficaci, più mi convinco che il laser stesso rappresenti in questi casi la soluzione terapeutica migliore. Per quanto mi riguarda, è eccezionale che tratti un paziente con inestetismi cutanei vascolari solo con la scleroterapia o solo con il laser.

Nella pagina v. sclero-laserterapia capillari viene presentato il ruolo della scleroterapia nel trattamento delle dilatazioni capillari.

Trattamenti scleroterapici da me più frequentemente eseguiti:

  • scleroterapia delle varici, delle reticolari e dei capillari:
    nel trattamento delle varici più voluminose utilizzo schiuma di atossisclerolo 1%, in quelle meno voluminose e nelle reticolari schiuma di atossisclerolo 0.5%. Ho utilizzato glicerina cromata, sclerosante ottimo e molto delicato, ma piuttosto doloroso all’iniezione, solamente nel trattamento di capillari voluminosi in pazienti con sospetta o accertata allergia all’atossisclerolo (oggi utilizzerei assolutamente il laser).
  • scleroterapia dei piccoli angiomi venosi (“venous lake”):
    tipici sono quelli delle labbra; atossisclerolo 0.5-1%. Può bastare 1 seduta, occasionalmente sono necessarie 2 sedute a distanza di 15 gg l’una dall’altra.
  • ecoendosclerosi con schiuma della safena:
    identificazione ecografica della safena a 5 cm circa dalla confluenza safeno-femorale; iniezione a tale livello di 2 ml di atossisclerolo schiuma 1% (safena di calibro < 6mm), di atossisclerolo schiuma 2% o di tetradecilsolfato schiuma 1% (safena di calibro >6mm); compressione immediata, con la sonda ecografica, della confluenza safeno-femorale e sopraelevazione dell’arto per 5′ (ad evitare il passaggio di schiuma nella v. femorale); successive iniezioni a 15 cm l’una dall’altra spostandosi verso il basso (generalmente un totale di 3 iniezioni). Alternativa a tale tecnica: cateterizzazione eco guidata della vena dal basso ed iniezione della schiuma mentre si retrae il catetere. La seconda è la soluzione che io prediligo.